胃肠吻合器和缝合器技术的发展

吻 (缝)合器的应用是外科手术学的一大飞跃。时至今日, 吻 (缝 )合器在消化道外科中的应用愈发广泛, 几乎所有的胃肠吻合都可以使用吻 (缝)合器进行吻合和缝合。在胃肠的外科治疗中吻 (缝 )合器更是为手术提供了方便, 简化了手术操作, 缩短了手术时间, 减少了组织损伤出血和手术感染机会, 加快了组织器官功能的恢复, 从而缩短了住院时间。吻 (缝 )合器技术的应用还可以帮助外科医生在通常条件下单凭手法操作难以实施的手术得以顺利进行, 在一定程度上提高了胃肠外科手术的疗效, 也为高难度手术及开展新手术和微创手术提供了必要的条件, 是当代外科医生应当熟悉和掌握的技术方法。

一、 吻 (缝)合器的发展历史

早在 19世纪后期, 就出现过关闭腹壁切口和重建消化道连续性的各种器械。1908年, 匈牙利外科医师 Hum erHultl发明了部具有现代意义的缝合器, 用缝合器进行了胃切除手术。1924年, 另一位匈牙利外科医生 V on Petz发明了胃肠缝合器械。1934年德国 Fr i edrich医生设计并使用了可拆装的吻合器。 1951年, 苏联研制出把血管外科吻合器。其后, 各种特殊的吻合器包括胃肠吻合器相继问世, 这些缝合器应用于临床取得了良好效果。1958年美国学者 Ravitch在前苏联实验外科器械研究所参观后, 将缝合器技术引进美国。美国在 1967年开始生产缝合器, 其初的可重复使用的吻合器是从苏联的专利中获得许可生产的。1967年, 美国外科公司 Auto Sut ure的创始人 Locn H irsch和他的工程师们解决了装配缝钉费时的问题, 生产出一种可以方便应用于临床手术的吻合器。它是具有双排缝钉的缝合器, 通常用于肺实质、 胃或肠的外翻缝合, 可以说是机械缝合技术发展史上里程碑式的产品。1968年, 美国外科公司又推出了另一个新产品——GI A。GI A具有双组双排缝钉及刀片。在缝合的同时可以进行组织切割, 通常用于胃肠组织的离断, 或胃肠、 肠肠的内翻吻合。1978年, 美国外科公司又首创了管型端端吻合器, 即 EEA, 它具有双排环形缝钉及刀片, 刀片用于吻合时切断缝钉内侧的组织, 使之形成端端吻合口, 用于不同直径腔道的环状吻合。并于1979年生产出个一次性使用的吻合器, 使吻合器的大批生产和广泛应用又上了一个台阶。1980年爱惜康公司生产管型吻合器 I LS。此后, 各类用于不同组织的缝合器陆续问世, 为外科医生们提供了手术用的有力武器。我国研制自动缝合器使于 1976年, 先后研制成功了用于胃肠吻合、 结肠直肠吻合器并成功应用于临床, 但这些器械使用方法和维护比较复杂, 影响了推广使用。经过一段时间的发展，现在国产器械在国内应用比较普遍, 费用较低, 附合我国实际国情, 目前已形成产业化。吻合器的发明在外科发展史上具有重要意义, 其应用使许多困难和复杂手术变得容易和简便, 使原来不能完成的手术变为可能, 并且大幅降低了手术并发症发生率。在直肠癌外科, 吻合器扩大了保肛手术的适应证, 使超低位的直肠癌得以保留肛门。

二、 吻 (缝)合器在胃癌手术中的应用

在胃癌手术中, 吻 (缝 )合器可用于近端胃切除, 食管胃吻合术; 全胃切除, 食管空肠吻合术; 远端胃大部切除, 胃十二指肠吻合术; 远端胃大部切除, 胃空肠吻合术。

1 . 近端胃切除, 食管胃吻合术: 游离及切除近端胃及食管下端, 远端胃残端用缝合器关闭。于胃大弯侧预定吻合处戳一小孔, 将管状吻合器的中心杆经戳孔插入胃腔再经胃大弯残端引出, 将抵针座置入食管断端, 收紧结扎食管断端的荷包缝线, 将吻合器身套入中心杆与抵针座靠拢, 击发完成吻合, 胃大弯残端再用缝合器闭合。

2 . 全胃切除, 食管空肠吻合术: 将整个胃及食管下端游离切除完毕后, 十二指肠残端用缝合器闭合, 食管断端可使用荷包缝合器做好荷包缝线。提起近端空肠, 于屈氏韧带下 15~ 20 cm处将空肠横断, 游离延长远端空肠系膜, 于距空肠断端 4~ 5 c m处肠系膜对侧肠壁戳一小孔, 将管状吻合器中心杆经此戳孔插入肠腔并由空肠断端伸出, 再将抵针座放入食管断端内。收紧结扎食管荷包缝线, 将吻合器身套入中心杆进入空肠腔与抵针座靠拢, 调节间距, 击发完成吻合。空肠残端再用缝合器关闭。

3 . 胃大部切除, 胃十二指肠吻合术: 完成胃与十二指肠游离后, 于幽门下切断十二指肠, 残端用荷包缝合器做好荷包缝线, 于预定切除部位横断胃体。胃残端小弯侧用缝合器关闭, 大弯侧暂不缝合。于胃体部后壁距胃残端 4~ 5 cm处戳一小孔, 将管状吻合器中心杆经此孔插入胃腔再由胃断端伸出, 将抵针座放入十二指肠残端。收紧结扎荷包缝线, 顺中心杆套上吻合器身并进入胃腔。靠拢并调节间距, 击发完成吻合。胃大弯侧残端再用缝合器关闭。

4 . 胃大部切除, 胃空肠吻合: 胃及十二指肠游离后, 先于幽门下切断十二指肠, 残端用缝合器关闭。切胃、 缝合关闭胃残端及戳孔插入中心杆步骤同胃十二指肠吻合术。用电刀在胃前壁作一戳口, 确定胃后壁的吻合部位, 使其距胃断端钉合线 3~ 4 c m, 离胃大弯 3~ 4 c m。将管状吻合器身经胃前壁戳口插入胃腔, 提起近端空肠, 于预定吻合部位的肠系膜对侧肠壁切除约 1 cm直径的肠壁组织, 围绕边缘做好荷包缝线。将管状吻合器抵针座经此孔置入空肠, 收紧结扎荷包缝线, 顺中心杆套上吻合器身, 与抵针座靠拢, 击发完成吻合。再用直线型切割缝合器切断、 闭合胃体。

三、 吻 (缝)合器在结肠癌手术中的应用

1 . 右半结肠切除, 回结肠端侧吻合术: 对盲肠、 升结肠和结肠肝曲恶性肿瘤完成右半结肠切除后, 于末端回肠做荷包缝合置荷包缝线, 置入钉砧头。提起横结肠, 从横结肠断端插入管状吻合器, 距断端约 4~ 5 cm处肠壁上戳一小口, 连接吻合器两部分, 击发吻合, 完成回 结肠吻合。横结肠断端再用直线型缝合器闭合。

2 . 横结肠切除, 结肠端端吻合术: 横结肠切除后, 将升结肠和降结肠两断端靠近。在一侧肠壁切一小口, 插入端端吻合器身, 远端肠腔内置人抵钉座, 分别做荷包线固定, 从结肠近端插入器身与远联肠管内的抵钉座连接吻合器两部分. 并将其靠近, 击发吻合器后, 慢慢退出器械。肠壁切口可用直线形缝合器闭合。

3 . 乙状结肠切除, 结肠直肠端端吻合术: 乙状结肠切除后用双重器械吻合较为合适。先用直线形缝合器闭合直肠断端, 再经已闭合的直肠盲端戳孔与降结肠进行吻合。通过闭合的直肠盲端用管状吻合器吻合, 操作更为简便、 安全, 当结肠和直肠口径相差较大时, 也能得到满意吻合。游离直肠后先将直线形缝合器安置于拟切断直肠处, 沿缝合器切断肠管。于降结肠断端行荷包缝合, 肠管内置入圆形吻合器钉砧头, 收紧、 结扎荷包缝线。充分扩肛后从肛门轻柔插入管状吻合器,旋转其后部螺帽, 使穿刺器伸出戳穿直肠盲端钉合部的前方, 圆形吻合器中心杆从缝合钉夯刺出。将结肠内预置好的钉砧头与穿刺器连接, 旋转器尾螺帽使吻合器身与钉砧头接近, 将结肠与直肠压紧, 击发完成吻合。

四、 吻 (缝)合器在直肠癌手术中的应用

在直肠癌手术中主要使用圆形吻合器, 直线型缝合器、直线型切割缝合器等作为辅助器械使用。吻 (缝 )合器使直肠保肛手术更为简便、安全, 避免了低位盆腔内荷包缝合操作的困难, 减少了盆腔污染, 进一步提高了手术安全性。吻合器的使用部分实现了直肠癌手术的机械化和标准化, 缩短了外科医生的培训过程,大大降低了手术操作的不稳定性。显著提高中低位直肠保肛率, 并且降低了吻合口漏和狭窄等并发症。一般直肠癌病例, 不论病灶位置的高低, 只要条件允许, 都可以使用吻合器进行手术。对直肠癌手术按照吻合器进身路径可以分为经腹路径和经肛门路径; 按吻合器的使用数量可以分为单吻合器、双吻合器、 三吻合器、结肠贮袋直肠 (肛管 )吻合。

1 . 端端吻合: 直肠癌手术中所使用的吻合器基本的是圆形吻合器, 常用的进身路径是经肛门路径。制作荷包是其中很重要的一环, 应选用高强度滑线。对于在盆腔难以完成荷包的患者可以脱出肛门边切断直肠边缝荷包。用荷包钳时要检查荷包缝合是否完整, 如不完整则加固缝合固定。置入吻合器时, 吻合器前端涂以液体石蜡油或其他润滑剂, 先将钉砧头插入近侧结肠端, 收紧荷包线, 打结于钉砧头杆上, 吻合器身经肛门插入并缓慢推进, 旋转调节螺杆使中心杆穿出,收紧荷包线并打结于中心杆上, 对于低位的先打结再穿出中心杆更方便。如远端直肠已用直线型缝合器钉合封闭, 则中心杆应带上穿刺头, 从钉合总部穿出。将中心杆于钉砧头对接。缓慢调节螺杆, 收紧吻合器至安全范围, 打开保险, 用力合拢手柄完成击发。注意在收紧吻合器的过程中, 要防止端肠管扭转, 要防止周围组织嵌入吻合器, 特别是女性患者的阴道的后壁。击发完成后, 旋松调节螺杆, 使吻合器与吻合口分开, 轻轻摇动吻合器边退出。随即检查两组织断圈是否完整,如有缺陷则对吻合口缝合修补。

2 . 端侧口吻合: 根据吻合器进身的部位可以分为经腹进吻合器和经肛门进吻合器。端侧吻合可以形成一个结肠的  J!形袢。  J!形袢式吻合的临床意义在于: 建立了结肠贮袋功能, 增加了肛门的控制能力; 降低了吻合口漏的发生率。

( 1)经腹进吻合器: 经结肠断端进吻合器, 吻合器从结肠残端进入, 调节中心杆, 从距结肠残端约 5 c m处结肠壁穿出。调整好吻合肠断方向, 将吻合器头镶入, 击发完成吻合。使机身与头分离, 退出吻合器, 用直线型缝合器闭合吻合器进入的结肠端。为保证吻合口无张力, 必要时可游离结肠脾曲。吻合完成后, 缝合关闭结肠残端, 形成  J!形袢。 ( 2)经肛门进吻合器: 直肠游离完成后, 用直线型缝合器闭合直肠远端, 切除肿瘤及相关肠断。自结肠断端放入钉玷头, 距离断端5 c m穿出, 闭合结肠端端。吻合器自肛门进入, 进行直肠(或肛管 )与结肠的端侧吻合。同样可以形成  J!形袢。 ( 3)结肠贮袋的构建: 直肠癌手术中常用的是 “J”形贮袋。用切割缝合器来完成。按照根治术式的要求切除肿瘤。用切割缝合器来完成。按照根治术式的要求切除肿瘤后, 闭合进端结肠断端, 将远端结肠5~ 6 cm反折, 置入直线型切割缝合器, 沿肠壁长轴方向作切割缝合, 贮袋即告完成。下一步可在切割缝合器的截口部位放入钉玷头, 完成贮袋与直肠 (钢管 )吻合。注意切割缝合应该在对系膜缘完成, 不要将系膜嵌入切割缝合部位。

五、 吻 (缝)合器使用过程中应注意的问题

在胃肠肿瘤手术中与吻 (缝)合器使用相关的并发症包括吻合口漏、 吻合口出血、 吻合口狭窄。但是以上并发症不仅仅是应用吻合器的问题, 手工吻合也同样可以出现上述并发症。吻(缝 )合器的使用大大降低了并发症的发生率。但在胃肠肿瘤手术中应用吻 (缝 )合器, 尚应考虑和注意以下问题。

1 . 吻合口漏: 吻合口漏是应用吻(缝 )合器手术后的一种严重并发症, 一旦发生, 后果严重。随着吻合器, 特别是双吻合器技术的应用其发生率有显著下降。发生吻合口漏的原因包括切端肠管血运不良, 吻合口张力过大, 吻合器的使用不当, 吻合时两端肠管周围组织清除不足, 吻合端误夹入周围组织, 荷包残端过长外翻, 吻合器选用过大造成肠壁部分撕裂, 吻合器吻合钉缺失, 吻合后过分牵拉等多种因素。为避免应用吻 (缝 )合器发生吻合口漏需要注意: 应特别注意保护近远端肠管血运; 近端结肠应保留弓状缘血管, 有边缘血管的搏动性跳动; 荷包端肠壁游离不应超过 2 . 0 c m; 吻合前应常规仔细检查吻合钉是否完整; 荷包缝合是否完整; 吻合端是否夹有周围组织, 肠管游离长度不足吻合部位带有脂肪垂等周围组织或吻合时将周围组织误夹入吻合端, 两端肠壁不能完全对合, 吻合前应仔细检查吻合口端。避免荷包残端过长外翻的组织嵌入吻合圈内。吻合时应充分考虑被吻合器切除肠管的长度以防吻合后吻合口张力过大; 选用适当型号的吻合器,吻合时应根据吻合肠管的直径选择相应的吻合器。当吻合器选用过大时, 钉玷头强行置入肠腔, 可造成肠壁黏膜撕裂。而直线形缝合器则有两种钉合厚度, 应根据肠壁的厚度具体选择。

2 . 吻合口狭窄: 吻合器吻合狭窄发生低于传统手工吻合。因在正确使用吻合器的前提下, 吻合器所设计的钉距和行距及肠壁内翻的程度均比手工缝合更精确合理。大多数的吻合口狭窄是较轻而无明显症状的, 常在检查时被发现。导致吻合口狭窄的原因包括: 吻合器型号选择不当; 吻合口张力大; 吻合口感染及吻合口漏等。在选用吻合器时应注意其大小与肠腔直径相称, 吻合器选用过小其吻合口直径小, 过大则钉玷头太粗强行插入肠腔引起肠壁损伤, 愈合后可产生瘢痕狭窄,一般直肠吻合选用直径 31~ 33mm吻合器。吻合口张力大时导致局部血运不良,瘢痕增生造成吻合口狭窄。吻合口感染及部分自愈的吻合口漏也可因瘢痕增生导致吻合口狭窄, 应尽可能避免。

3 . 吻合口出血: 吻合器吻合钉均为双层交错设计, 应用吻合器后吻合口出血已经比较少见, 但在临床仍然可以遇到。多由吻合时肠脂垂或肠系膜血管坎入吻合口造成。目前不论国产还是进口的吻合器质量是可靠的, 因为吻合器质量导致吻合口出血的非常少见。吻合前应该清理进入吻合器的肠管, 清除可能导致吻合口出血的脂肪垂; 正确使用和击发吻合器; 确认荷包缝合完全; 吻合后应仔细检查上下两个切割圈是否完整。总之, 器械吻合只是一种辅助手段, 使用吻合器仍然应该遵循外科手术的基本原则, 解剖清晰、 切开准确、 止血完善、缝合牢靠。外科医生应对吻合器的结构原理和性能非常熟悉, 器械护士应熟悉各种吻合器的组件、 性能和各种型号吻合器的适应证。随着吻合器械的快速发展和问世, 将为外科医生提供更有力武器, 也必将促进我国胃肠外科技术的快速发展。